El tortuoso camino para un cheque de Q57: las comadronas, las peor pagadas por el Estado de Guatemala

Para que Fidelia Chávez pueda ir a recoger un cheque por Q57.50 quetzales cada mes al Área de Salud de Suchitepéquez debe dedicar casi una jornada laboral completa. Vive en una zona apartada del centro de la aldea Chocolá, San Pablo Jocopilas. Tiene 64 años y ha dedicado 36 a ser comadrona. El gobierno empezó a pagarle «honorarios» por su trabajo apenas hace dos años y en ocasiones el cheque se atrasa.

El trayecto de Fidelia desde su casa hasta el Área de Salud ocurre así: primero aborda un «tuc tuc» para llegar al casco urbano de Chocolá, luego un bus la lleva a San Pablo Jocopilas y otro hasta Mazatenango. Finalmente necesita que la transporte otro «tuc tuc» hasta la oficina. Procura ir acompañada de una colega para dividir entre las dos el precio de este último pasaje.

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A todo esto, Fidelia ya gastó Q22.50 incluido el ahorro del último tramo. Necesitará la misma cantidad para volver a su casa, en total Q45 trasladarse. Pero antes deberá ir al banco a cambiar el cheque y esperar que no tenga algún error que haga que lo rechacen. «Tenemos que ir temprano porque a la una de la tarde dejan de atender. Si uno llega después del mediodía se queda para la próxima. Mucha vuelta por algo que no nos dan en efectivo», cuestiona. Al final su única opción es dejar que se junten dos cheques e ir cada dos meses para que el gasto de transporte valga la pena.

Fidelia dice que hace dos años empezó a recibir el pago mensual de parte del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS). Cuenta que la incluyeron en la nómina de las comadronas que reciben los «honorarios» después de que falleciera una colega. En Suchitepéquez no están claros los criterios que emplea el Área de Salud para decidir a qué parteras pagarán y a quienes no. Fidelia asegura que en San Pablo Jocopilas hay 28 comadronas, pero solo siete reciben cheque.

Hasta la fecha los únicos «honorarios» que el MSPAS paga a comadronas son los del Área de Salud de Suchitepéquez. En las planillas publicadas en la página electrónica del Ministerio hay registradas 109 parteras en esa unidad ejecutora, con una asignación mensual de Q57.50 en el renglón 036, el cual según el Manual de Clasificaciones Presupuestarias para el Sector Público se utiliza para pagar retribuciones por servicios y comprende pagos por actividades en áreas rurales o marginales urbanas como comadronas, promotores sociales y capacitadores.

Roberto Huertas, jefe del Área de Suchitepéquez, confirmó que ese pago se entrega de manera mensual a las comadronas mediante cheque: «El pago es mensual. No es por la cantidad de partos que atienden. Toda su vida ha sido un trabajo voluntario», dice el médico, quien sostiene que, si existiera disponibilidad presupuestaria, podrían aumentar esa cantidad.

La opacidad en la entrega de esos recursos ha generado molestias, asegura Fidelia Chávez: «Ahorita estábamos pensando que, o nos lo dan a todas o a ninguna porque todas trabajamos y madrugamos. Uno tiene que llegar a la reunión, nos citan para las 8:00 y tenemos que estar allí, de lo contrario no nos firman el carné».

La reunión a la que se refiere es la capacitación que ella y sus compañeras reciben en el centro de salud de San Pablo Jocopilas una vez al mes. Allí el personal del Ministerio les advierte que no deben atender en casas particulares partos de primerizas ni de mujeres mayores de 35 años, o de quienes han tenido varios embarazos por el riesgo que representan. Esto último también es motivo para que les retiren el carné que las «autoriza» para desempeñar su trabajo.

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A Fidelia y las demás parteras esta situación las hace sentirse amenazadas. Fidelia dice que el Ministerio no valora su labor. Una muestra es lo que le ocurrió en el Hospital Nacional de Mazatenango: «Hace como dos años tuve que recibir a una primeriza. En el hospital no la quisieron recibir porque no tenía dilatación, así que acudió conmigo porque no tenía más opción. Después querían levantarme un acta porque la atendí. A nosotros sí nos culpan, nos señalan. Pero si pasa en el hospital, no hay nada».

La historia del 036

El renglón 036 se creó, en teoría, como un mecanismo de contratación temporal, mientras se formalizaba la situación de todo el personal, dice el ex viceministro Administrativo de Salud, Edgar González. Bajo esta figura, el Ministerio de Salud paga servicios a facilitadores comunitarios, que son personas que sirven de enlace entre las comunidades más apartadas de las zonas urbanas y el personal de las áreas de salud. Los facilitadores reciben Q600 mensuales y ninguna persona bajo este renglón tiene relación de dependencia con el gobierno, según González. Pero con ese mismo rubro, el MSPAS también paga una retribución a enfermeros y médicos cubanos; los primeros tienen asignados Q3,450 y los segundos Q7,000 al mes.

La historia de cómo aumentó el uso de este renglón presupuestario se remonta a 2014, cuando la entonces vicepresidenta Roxana Baldetti anuló el Programa de Extensión de Cobertura (PEC), constituido en 1997 como una estrategia para ampliar la cobertura de servicios de salud pública en regiones rurales del país, por medio de la contratación de oenegés. Después de la desaparición del PEC, sólo algunas comadronas y facilitadores comunitarios fueron incluidos en las planillas del Ministerio de Salud, bajo el renglón 036, un mecanismo inapropiado de contratación según González porque estos se han convertido en empleos permanentes.

Las personas con la segunda asignación salarial más baja en el gobierno, después de las comadronas, son los facilitadores comunitarios. Según las planillas del Ministerio de Salud de enero y febrero 2022, en las áreas de salud de Ixcán y de Suchitepéquez se pagan mensualmente Q600 a cada uno de ellos. Aracely Briones, directora del Área de Ixcán, explica que la labor de los facilitadores consiste en ser un enlace para que los comunitarios accedan a los servicios de salud, como controles de mujeres embarazadas.

También dan charlas educativas en los puestos de salud y centros comunitarios. De acuerdo con Briones, los facilitadores trabajan 12 días al mes. La jefa del Área de Salud aseguró que un aumento en la remuneración de los facilitadores comunitarios es una decisión que no depende de esa unidad, porque estos puestos se crearon tras la desaparición del PEC.

Las contrataciones en el 036 reflejan el desorden administrativo en el Ministerio de Salud. Ruth Anabella Batres Marroquín identificó, en su tesis de posgrado sobre la caracterización de los recursos humanos del MSPAS, contrataciones «no justificadas» de personal en ese renglón presupuestario entre 2014 y 2017. La investigación también señala que el Ministerio de Salud carece de un manual de procesos y procedimientos para el control interno del personal, y que tampoco hay una carrera administrativa. Lo anterior vuelve discrecional el manejo de las contrataciones en esa cartera.

Según el Sistema de Contabilidad Integrada (Sicoin), el MSPAS tiene presupuestados Q143.4 millones para pagar remuneraciones 036 durante 2022, de los cuales hasta el 2 de marzo se habían pagado Q34 millones.

El exviceministro González sostiene que el uso del renglón 036 para pagar salarios es opaco porque se constituyó como una herramienta para contrataciones temporales, pero en la práctica la mayoría del personal en esa planilla es permanente: «Ese renglón es peligroso y nada transparente porque pueden contratar a cualquier persona por favoritismos o por cuestiones políticas… Nosotros (habla de su paso por el MSPAS en 2017) nos propusimos bajar ese renglón lo más posible y se empezaron a revisar todas las personas que estaban allí y a un buen grupo se trasladó a otros renglones».

Las áreas de salud también pagan en el renglón 036 al personal para el control de enfermedades transmitidas por vectores, capacitadores, vacunadores y promotores sociales. La mayoría tiene asignado un pago mensual de Q3,450, pero hay excepciones de empleados que ganan Q7,000, sin que haya criterios claros para definir los montos.

Pese a que el Ministerio de Finanzas Públicas (Minfin) dispuso hace diez años integrar el renglón 036 al Manual de Clasificaciones Presupuestarias por medio del Acuerdo Ministerial 291-2012, el ministro de Finanzas, Álvaro González Ricci, respondió en un mensaje de texto que es el Ministerio de Salud el que debe decidir sobre el futuro de ese renglón.

No todas las comadronas reciben «honorarios»

Bernarda Calel ríe al contar que su oficio lo aprendió por medio de sueños. Dice que cuando tenía 28 años, en 2005, decidió hacerse comadrona porque en su niñez soñaba que atendía partos en la sala de un hospital.

Bernarda vive en el caserío Pamanzana, de Tecpán, Chimaltenango, donde la mayoría de bebés nacen en su casa con la atención de una partera. Constantemente visita comunidades alejadas de las zonas urbanas, donde no llegan los servicios de salud estatal, para dar seguimiento a mujeres embarazadas. Todo lo realiza pese a las constantes amenazas del propio sistema de salud nacional de entorpecer su labor.

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Los sueños que Bernarda tuvo de niña los atribuye a que sus abuelas también fueron comadronas. Además, su madre falleció durante un parto. Tiene tres hijos; de los cuales dos nacieron en su casa con la ayuda de una comadrona. El tercero en un hospital debido a que su presión arterial se registró alta durante la labor.

Esa experiencia le enseñó que cuando una de sus pacientes tiene presión alta, debe procurar que sean atendidas por un médico. Bernarda forma parte de un programa de Wuqu’ Kawoq, organización que capacita a comadronas en Chimaltenango para brindar un mejor servicio y que diseñó un mecanismo de acompañamiento a mujeres indígenas embarazadas para evitar su discriminación y violencia obstétrica en hospitales y centros de salud nacionales.

A las mujeres se les da acompañamiento porque muchas se resisten a que sus partos los atiendan en un hospital, principalmente porque la discriminación hacia las comadronas y mujeres indígenas persiste en estos centros.

«Las enfermeras y doctores nos discriminan, ellas (embarazadas) también se sienten discriminadas y humilladas. Ahora tengo una paciente que pasó una mala experiencia en el hospital. La tuvieron mucho tiempo, se fue porque no bajaba su placenta y entonces la envié para el hospital. Allí no la atendían, la dejaron desnuda en una camilla. Entonces, ella dice ‘no me agrada irme allí, no es justo que me hagan eso’», cuenta Bernarda.

Además de eso, Bernarda no ha recibido de parte del Ministerio de Salud insumos como guantes, mascarillas o cinta de castilla para la atención de los nacimientos, pese a que se le exige constantemente que los partos deben atenderse con insumos de protección y controles higiénicos. Tampoco recibe los honorarios de parte del gobierno como se pagan en Suchitepéquez. Por lo regular cobra Q350 por cada parto que atiende. Esa cifra contrasta con los precios de servicios en clínicas privadas. Un parto normal en la Asociación Pro Bienestar de la Familia (Aprofam) cuesta Q4,400 y un alumbramiento por cesárea Q7,500. Pero si los partos se atienden en hospitales privados la primera cifra puede triplicarse y la segunda cantidad llega a multiplicarse por cuatro o más.

Bernarda es una de las 22,000 comadronas que hasta 2015 registraba el MSPAS como «autorizadas» para desempeñar esa labor. Sin embargo, el gobierno hace muy poco para dignificarlas.

En marzo de 2019, las integrantes del Movimiento Nacional de Comadronas Nim Alaxik (Gran nacimiento), lograron que la Corte de Constitucionalidad reconociera en la sentencia 3362-2017 el derecho a la salud sexual y reproductiva con pertinencia cultural de las mujeres mayas, xincas, garífunas y ladinas, y que ordenara al Ministerio de Salud capacitar a su personal para que se respete a las mujeres indígenas, así como lograr un modelo integral e incluyente de salud. También ordenó que se debe consensuar con las comadronas de los cuatro pueblos del país para que la atención a la salud materna y neonatal sea con pertinencia cultural.

Pero eso está lejos de lograrse, dice Magdalena Cholotío, fundadora y coordinadora de Nim Alaxik. «Las comadronas milenariamente han existido, antes que el sistema de salud occidental. Sin embargo, nunca se les ha dado la importancia ni el valor de su aporte, no solamente en atender partos, prenatal y posnatal, ellas tienen varias especialidades y atienden la salud integral comunitaria y muchas veces son las que resuelven la salud de la población donde el Ministerio no llega», sostiene Cholotío.

Magdalena, al igual que Bernarda Calel, señala que en el sistema de salud nacional se mantiene la discriminación hacia las mujeres indígenas y hacia el trabajo de las comadronas, quienes cada vez más ven amenazada su labor. Cholotío cuenta que el Movimiento Nacional de Comadronas se inició ante el temor de que el gobierno podría «institucionalizar» los partos. Se refiere a que se les ha pedido que no atiendan partos de mujeres que van a dar a luz por primera vez, o cuando las madres son «multigestas».

«Eso quiere decir que están obligando a que todas vayan a los centros de salud y hospitales. Pero vemos con preocupación esto porque todas las mujeres primerizas ya no llegan a tener su parto normal, sino que todas ya son cesáreas, esto para nosotras es preocupante porque vemos desde el punto de vista político que ya es un control poblacional», agrega la fundadora de Nim Alaxik.

Según la Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil (ENSMI) 2014-2015, las muertes maternas en Guatemala corresponden al 13% de todos los decesos de mujeres de 15 a 49 años. La encuesta concluye que las muertes maternas, que en su mayoría son evitables, son provocadas principalmente por el reducido acceso a los servicios de salud.

«Por esa razón la situación de mortalidad materna en cada país es reconocida como el mejor indicador que refleja las disparidades en materia de equidad. En Guatemala está relacionada, además, al bajo nivel educativo, la pobreza, la falta de acceso a servicios de salud, la ruralidad y al rezago en la transición en la disminución de la fecundidad», señala la ENSMI.

«Se les demostró (al Ministerio de Salud) una vez más ante la pandemia, que las comadronas atendieron primerizas y multigestas y no hubo ningún problema. Pero ya cuando liberó el confinamiento, nuevamente imponen y dicen ‘ya no pueden, si atienden primerizas o multigestas les quitamos el carné’. Todas estas son imposiciones occidentales de no querer que las comadronas sigan trabajando», apunta Cholotío.

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Pese a los obstáculos a su labor y a la discriminación, las parteras sigen cumpliendo un rol determinante en el país y más en donde los servicios de salud pública ni privada llegan. La investigación también reveló que durante los cinco años anteriores a la ENSMI, las comadronas capacitadas por el MSPAS asistieron el 29.1% de todos los partos de niños nacidos vivos en el país. Pero esa cifra cambia cuando se observan los datos de las regiones más apartadas de las zonas urbanas. Por ejemplo, en Quiché las comadronas atendieron el 60.7% de los partos, en Totonicapán el 53.5%, en Sololá el 47.2% y en Chimaltenango el 39.9%.

Sin embargo, las cifras son desactualizadas y aunque el gobierno debió realizar en 2020 una nueva ENSMI (que también mide otros indicadores como el porcentaje de desnutrición crónica en niños menores de cinco años), la nueva encuesta no se ejecutó a tiempo.

Un incentivo único

Entre las batallas ganadas por el Movimiento Nacional de Comadronas se encuentra el Decreto 22-2022 que el Congreso aprobó el 16 de marzo con el que se declaró el 19 de mayo de cada año como el Día Nacional de la Comadrona Guatemalteca, Iyom y/o Rati’t Ak’al.

Antes de eso, el Legislativo aprobó en el Presupuesto General de la Nación 2022 en el Artículo 113 que dentro del presupuesto del Ministerio de Salud se incluyeran Q70 millones del programa 15 Prevención de la Mortalidad Materna y Neonatal para un incentivo anual de Q3 mil para cada comadrona.

Para la asignación de dichos recursos se ordenó al MSPAS crear la actividad presupuestaria Apoyo a Comadronas en Acciones de Prevención y Cuidado de la Red de la Vida. Sin embargo, el departamento de Comunicación de esa cartera respondió que esos recursos aún no están disponibles y que se espera que a finales de mayo se puedan entregar los incentivos a las parteras. Sin embargo, el pago de los Q3,000 a comadronas no está garantizado para todos los años. Según el Ministerio «la modificación sólo estableció el incentivo para este año (2022)».

Ese incentivo que las comadronas lograron recientemente, hace cinco años se les negó, el expresidente Jimmy Morales vetó el Decreto 3-2017 aprobado por el Congreso, con el que por primera vez se establecía el incentivo de Q3 mil para cada comadrona, pero, a diferencia de lo aprobado en el Presupuesto 2022, el primero sí establecía un pago cada año.

En el Acuerdo Gubernativo 44-2017, Morales y su gabinete de ministros argumentaron primero que el Decreto 3-2017 no fomentaba la inclusión de la figura de la comadrona al escribir «Iyom y/o Rati’t Ak’al» en kaqchikel, y que eso excluía a las comadronas mestizas (aunque el nombre también estaba escrito en español), xincas y garífunas. En el documento del Ejecutivo tampoco se hizo referencia a ninguna de las otras 21 comunidades lingüísticas mayas, además de la kaqchikel.

La otra justificación del gobierno de Morales fue que en el Presupuesto de 2017 no existía «espacio fiscal» para cubrir el compromiso económico que suponía el incentivo a las comadronas. 

Cuando se le preguntó a Magdalena Cholotío dónde se encontraban las comadronas que el Ministerio de Salud tiene incluidas en sus planillas del renglón 036, aseguró desconocer ese pago. Agregó que, aunque el gobierno algunas veces ha entregado algunos insumos como guantes y mascarillas para la labor de las parteras, estos son donados por organizaciones internacionales y no comprados con fondos de la cartera.

Ni el jefe de Área de Suchitepéquez, Roberto Huertas, ni el departamento de Comunicación del Ministerio de Salud fueron claros al explicar cuáles son los criterios para seleccionar a qué comadronas pagan los Q57.50. El Departamento dijo que se paga un «estipendio» a las parteras que asisten a las capacitaciones; pero lo cierto es que, aunque varias acuden a las reuniones mensuales, como el caso de Bernarda Calel, no todas reciben pago del gobierno.

Pese al pago del incentivo en 2022, las comadronas continuarán en la parte más baja de la asignación de salarios, honorarios y retribuciones que realiza el gobierno en sus diferentes renglones presupuestarios.

La remuneración que el gobierno paga a las comadronas, al final de cuentas, se convierte en una limosna, si quitan el gasto que les supone recoger el cheque, no tendrán más de Q15. Lo suficiente para comprar una gaseosa y un pan para reponer energías por el largo viaje.

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