Una vacuna y Q20 millones en el limbo

Las personas presentes guardan un silencio incómodo, interrumpido por breves saludos de oficina. En el salón de la bancada del Movimiento Reformador, en el octavo nivel del Edificio 7 y 10, de la zona 1, está a punto de comenzar la primera citación a la Ministra de Salud para discutir una posible readecuación presupuestaria de los fondos destinados a la compra de la vacuna del Virus del Papiloma Humano (VPH). Es el 8 de junio de 2017, son las 9 de la mañana y Lucrecia Hernández Mack todavía no ha llegado.

Tras el cartel con el nombre de la ministra, Adrián Chávez, viceministro técnico, ocupa su lugar. Hernández Mack justificó su ausencia alegando compromisos previos.

La diputada Alejandra Carrillo entra al salón después del tiempo de espera de rigor. Lamenta reiterativamente la ausencia de la ministra durante tres largos minutos y levanta la sesión ante la mirada de incredulidad de los asistentes. Son las 9:15 de la mañana y en el pasillo afuera de la sala de reuniones Carrillo expone los motivos que la llevaron a cancelar la reunión. Asegura que la propuesta de readecuación de la ministra, “que no llegó para defenderla”, le parece “ilógica”.  

El viceministro Chávez, que escucha sus argumentos a un lado, espera a que la diputada haga una pausa para rebatirle.

—Si nos hubiera dejado explicarle…

—Esto no es con vos, es con la ministra. Ella debió llegar a defender su propuesta.

El viceministro, nervioso, rebate.

Carrillo da media vuelta. No se queda a escuchar las explicaciones, y antes de desaparecer por el pasillo hacia su oficina se despide:

—Si ella no hace bien su trabajo, quizá debería dimitir.

—Eso es lo que buscan, ¿verdad? —alcanza a responder Chávez.

La vacuna de las buenas intenciones

El Virus del Papiloma Humano (VPH) es un virus silencioso. En realidad, es un conjunto de virus silenciosos. Más de 200 tipos. Se contagian por transmisión sexual y pueden pasar años sin manifestarse. La mayoría de personas infectadas del VPH —mujeres, por lo general— lo eliminan sin desarrollar cáncer. Pero si las infecciones generan cambios en las células y no se tratan correctamente, pueden provocar cáncer de cuello uterino, de vulva, de vagina, de ano, de pene, oral y de garganta. Según el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) el cáncer cervicouterino causa más de 500 muertes al año.

Para evitar el contagio del virus cuando se mantienen relaciones sexuales hay dos opciones. La primera, usar preservativos. La segunda, es una alternativa que en Guatemala sólo ha logrado establecerse en el sector privado: la vacuna del VPH.

Son dos dosis —para que la efectividad sea completa— que se inyectan en niñas y adolescentes que todavía no iniciaron su actividad sexual. En algunos países ya comenzaron a vacunar también a niños, pues se comprobó que los hombres no son solo portadores, también pueden infectarse y desarrollar cáncer.

El precio de la vacuna en el sector privado es prohibitivo. Rara vez baja de los Q900 la dosis. Por ello, desde hace cuatro años, organizaciones sociales centradas en los derechos sexuales y reproductivos han presionado al Ministerio de Salud para que compre la vacuna a través del Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). El precio por esta vía y gracias a la economía de escala, puede llegar a reducirse hasta los Q77 por dosis.

El año pasado las presiones para adquirir la vacuna aumentaron. Las organizaciones pidieron al Congreso de la República que aprobara un rubro específico para la compra del medicamento. Entre ellas se encontraban la Instancia de la Salud y Desarrollo de las Mujeres (que pertenece al Observatorio de Salud Reproductiva —OSAR—), la Liga Guatemalteca contra el Cáncer, Cirujanos del Mundo, la Dirección de Investigación de la Universidad de San Carlos, la Asociación de Ginecólogos y Obstetras y la Asociación de Mujeres Médicas.

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La diputada Carrillo recuerda la situación. “Yo solicité al presidente (de la Comisión, entonces Jairo Flores) que se les diera un espacio, creo que fue tres días antes del dictamen del presupuesto, para que ellas expusieran la necesidad de incluir dinero en el tema del cáncer cervicouterino”.

Las organizaciones, que llevaban desde inicios de ese año analizando el estado de la vacuna, sugirieron que se aprobara un rubro de Q20 millones, recuerda Mirna Montenegro, directora del Osar. “¿Por qué Q20 millones? Porque cuando empiezas un programa de introducción de vacuna, empiezas con un plan piloto y si hay condiciones, se amplía la cohorte”.

Sin embargo, Mario Martínez, asesor de vacunas de OPS, considera que esta introducción debe darse en todo el país, no en una sola región. Implementarlo en toda Guatemala costaría, según el MSPAS Q70 millones en compra de vacunas y Q50 millones en mejorar la cadena de frío. “Lo mejor es tratar de empezar parejo para no caer en problemas de inequidades y para mejorar el control que tenemos de las intervenciones”, asegura Martínez.

—¿Se consultó en algún momento al Ministerio de Salud acerca de su capacidad o disposición para ejecutar estos fondos?

La diputada responde.

—En una reunión donde yo estuve, se le preguntó a la ministra sobre el interés o no que ella tenía en la incorporación de la vacuna. Ella dijo que no estaba entre sus prioridades, que no se tenían las capacidades ni los estudios. Pero con la facultad que tiene el Congreso de decidir si sí se incorpora o no, fue que se pusieron los Q20 millones. El Ministerio de Salud fue consultado, y su respuesta fue esa. 

Cuando se aprobó el Presupuesto Nacional de Ingresos y Egresos 2017, el Ministerio de Salud se encontró con una asignación de Q20 millones que no sabía si podría ejecutar. En la decisión, pesó más la solicitud de las organizaciones que la opinión de la cartera.

 “Fuimos los primeros sorprendidos cuando vimos los Q20 millones”, cuenta el viceministro Chávez.

Las condiciones adecuadas

“El problema es la capacidad instalada del Ministerio para introducir la vacuna”. La frase la han reiterado tanto la ministra Hernández como el viceministro Chávez en entrevistas, reuniones, citaciones y escritos.

Para incorporar un medicamento deben garantizarse unas condiciones previas para la recepción, el almacenamiento y la distribución del mismo. Es lo que se conoce como “cadena de frío”. La cadena de frío que tiene el Ministerio alcanza para la cantidad de vacunas que actualmente se compran. Ni una más. La introducción de una nueva, conlleva a ir generando las condiciones que garanticen que esta se desarrolle bien. Así lo explica Adrián Chávez. Para mejorar esa cadena harían falta otros Q50 millones.

En el decreto 50-2016, en el que el Congreso aprueba el presupuesto 2017, se menciona la necesidad de adquirir la vacuna. El artículo 27 especifica que en el primer cuatrimestre de 2017 deberá realizarse el convenio con la OPS para la adquisición de vacunas contra el VPH. Lo que no se contempló en ese decreto es que las solicitudes de medicamentos a OPS se realizan en julio de cada año, ya en el segundo cuatrimestre.

Después de realizar el análisis que Congreso y organizaciones urgían, el Ministerio de Salud concluyó que en lugar de Q20 millones debieron haber aprobado Q70 millones para comprar dosis para las 400 mil niñas de 10 y 11 años que comenzarán a vacunar el próximo año en toda Guatemala. Esto ya se incluyó en el POA previsto para 2018. En los siguientes períodos, únicamente se vacunarían a las niñas de 10 años, para lo que se necesitarán otros Q40 millones.

La reasignación que no termina de cuajar

El Ministerio presentó estos datos a la bancada MR. Con esta explicación, a finales de mayo, la diputada Alejandra Carrillo propuso a la cartera que formulara una readecuación presupuestaria de los Q20 millones, que ella se comprometería a presentar al pleno para su análisis y aprobación.

En la propuesta Hernández Mack solicita que el bloque legislativo consulte a las instancias del Congreso para poder ejecutar los fondos en los procesos previos a la introducción de la vacuna, “según programación analítica, logística y administrativa”. Mientras, con los Q20 millones disponibles, expone, se priorizará y fortalecerá de forma parcial lo requerido por el Centro Nacional de Biológicos/Programa de Inmunizaciones (CNB-PNI) y por cada Dirección de Área de Salud. Tales como adquirir camiones con furgón refrigerado por Q2.2 millones; comprar equipo e instalar dos cámaras frigoríficas por Q2 millones; ampliar la capacidad de almacenamiento de vacunas en frío en cada área de salud, por Q7.4 millones; y comprar termos, termómetros y paquetes refrigerantes por Q2.5 millones. Además, también sugiere la adquisición de materiales promocionales, modulares, sillas, archivos de metal, equipos de cómputo y remozamiento de techos del CNB-PNI.

En su despacho, la diputada sujeta la propuesta por una esquina, con los dedos índice y pulgar. La agita de un lado al otro, con desprecio, levantando las cejas. “Es ilógica”, reitera. “Yo, esto, no lo presento en el pleno”.

Carrillo expone que después de analizar la propuesta, realizaron una consulta técnica en el Ministerio de Finanzas, donde les aseguraron que la compra de material como sillas y archivos y los remozamientos ya están incluidos en renglones con presupuesto disponible. Según Carrillo, es “poco técnico” buscar que se inyecte dinero a unos renglones que tienen fondos.

—Si la reasignación no se aprueba en el pleno, ¿qué solución propone usted? —se le cuestiona a la diputada.

—Si no se ejecuta (los Q20 millones), se va a perder. Si necesitan Q70 millones para el año que viene, ¿por qué no dan un adelanto (a OPS)? Así, después, sólo tienen que pagar Q50 millones…

En las oficinas de la OPS, no lo ven tan claro. Tratan de no ver la situación como una batalla entre bancada y Ministerio. Aseguran que ambas partes tienen buenas intenciones, aunque comparten la postura del MSPAS con respecto a la capacidad que es necesaria para traer la vacuna al país. “Esto se tiene que hacer en las mejores condiciones posibles, que puedan garantizar la sostenibilidad en el futuro”, resalta Óscar Martín Barreneche, representante de OPS en Guatemala.

Aunque no exista fecha límite para realizar la reasignación presupuestaria, Carrillo asegura que “no valdría la pena hacerla después de julio, porque ya estaríamos terminando el segundo cuatrimestre”. El avance de los meses, según su análisis, atrasaría las cotizaciones y licitaciones que es necesario realizar.

El tentador contrato abierto

La vacuna del VPH trató de introducirse en dos ocasiones en el sector público guatemalteco. La primera vez fue en 2008. El Ministerio de Finanzas aprobó la inclusión del medicamento en el contrato abierto DNCAE 12-2008. El Gardasil, suspensión inyectable en jeringa prellenada o vial de 0.5 ml, fabricado por la casa farmacéutica Merck & Co INC, se autorizó para su compra, sin tomar en cuenta las carencias en la cadena de frío. El MSPAS, el Seguro Social y el Ministerio de la Defensa Nacional podrían adquirirlo a Q918 la dosis.

En el contrato se aprobó que la Droguería Colón, S.A. sería la distribuidora del producto. El Ministerio Público (MP) vinculó a esta empresa en el caso Negociantes de la Salud en 2015. Según la Fiscalía, Gustavo Alejos fue operador de Droguería Colón, la cual aumentó sus contratos con el Estado durante el gobierno de Álvaro Colom, a partir de 2009.  

La diputada Nineth Montenegro denunció en 2014 el sobreprecio de la adjudicación de esta vacuna. Según su análisis, era de 800% más alto sobre el costo que ofrece la OPS.

El DNCAE 12-2008 es uno de los contratos abiertos que se ha ido renovando una y otra vez con el paso de los años. Al entrar en el perfil del mismo en Guatecompras, con NOG 788775, un aviso alerta a proveedores y compradores: este contrato abierto se vence el 25 de julio de 2017. Sin embargo, entre los documentos de la página se encuentra el acuerdo ministerial 141-2017, del Ministerio de Finanzas, que autoriza la prórroga del documento hasta el 26 de abril de 2018.

La vacuna nunca se ha comprado a través de esta modalidad. Pero si cualquiera de las tres instituciones autorizadas quisiera hacerlo, podría adquirirla a Droguería Colón, por Q918.

El segundo intento para introducir la vacuna en el calendario del MSPAS ocurrió hace cuatro años. En 2013, la oficina del Procurador de Derechos Humanos (PDH) presentó un amparo en la Corte de Constitucionalidad (CC) para que se comprara. La CC respondió indicando que cada seis meses, el MSPAS debería informar a la PDH sobre los avances de la cartera para evitar el avance del cáncer cervicouterino. Según denuncia Zulma Calderón, defensora de la salud de la PDH, esto nunca sucedió. “El amparo obliga a la implementación de la política de la eliminación de cáncer de cérvix”, expone.

Alejandra Carrillo explica que este año solicitó al procurador que demandara a la CSJ la ejecución de la sentencia de la CC, y que le diera un plazo de 24 horas a la ministra para que explicara los avances. “La diferencia entre 2013, 2014, 2015 y 2016 es que antes no había un presupuesto asignado. Ahora sí”, explica. Según Zulma Calderón, la CSJ resolvió, y el Ministerio respondió la solicitud, aunque esto, aclara, no es suficiente. La defensora expone que la cartera se limitó a entregar la propuesta de readecuación presupuestaria que había entregado a la bancada MR.

Calderón argumenta que este año, el MSPAS tendría que realizar la normativa técnica de aplicación de la vacuna, el plan de actividades para capacitación de personal y el plan de incidencia, para mostrar a la población todos los beneficios de la vacuna.   

Para Carrillo, la situación puede desentramparse por dos vías. La primera, que el Ministerio de Salud reformule la propuesta de readecuación presupuestaria y presente un documento que a la diputada le parezca correcto para plantear en el pleno del Congreso. La segunda, que la CSJ emita una orden judicial que obligue al Estado a comprar las vacunas. Esto, aunque la congresista lo descarta, podría abrir la puerta a realizar las adquisiciones a través del contrato abierto. Con el sobrecosto que esto supone.

En el ministerio no consideran la posibilidad de que exista una intención de adquirir el medicamento por compras locales a la Droguería Colón. Ven las presiones desde el Congreso como un grano más que se suma a la campaña de desprestigio a la actual administración que llevan meses denunciando.

Por ahora, la cartera sigue sin poder utilizar unos Q20 millones congelados para comprar una vacuna que no adquirirá hasta el próximo año, y para cuyo almacenamiento y distribución no existen condiciones adecuadas.